申請書作成

許可番号 － 受 付 日 受付番号 受 付 者

年度　佐倉市営自転車駐車場利用許可申請書
（あて先）指定管理者（一社）日本駐車場工学研究会
佐倉市営自転車駐車場の利用許可を申請します。

利用者 市内　市外
〒：　住所：
氏名：　フリガナ：
電話番号：　電話番号２：
生年月日：大正　昭和　平成　西暦　年　月　日
性別：男　女
区分：一般　高校生以下
利用目的：通勤　通学　その他
　第一希望駐車場コード：　第二希望駐車場コード：
自転車 車両：実用車　軽快車　スポーツ車　その他
メーカー：
車体番号：
車体の色：赤　白　黒　青　銀　緑　その他
防犯登録番号：
原動機付
自転車		 第１種（50cc以下）　第２種（51cc～125cc）
登録番号(ﾅﾝﾊﾞｰﾌﾟﾚｰﾄ)：市町村名ひらがな番号
車体の色：赤　白　黒　青　銀　緑　その他
１　利用者の区分が高校生以下のときは、学校の身分証明書を提示してください。
２　収容台数を越える申し込みがあった場合は、先着順（一時受付のみ抽選）となります。
３　申請書の控えとなっております。利用料金を納入する際に持参して下さい。
また、利用料金は手引書で金額を確かめ、つり銭のないようにお願い致します。
４　３月以降の申請で仮シールを受けた方は、料金納入時に仮シールを返還して下さい。

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自転車駐車場利用料金を、次の通り領収しました。
 一般社団法人　日本駐車場工学研究会
（領収日付印のないものは無効）
領収日付印
　　　月から利用 料金　　　　　　円

　※三部印刷してください。