申請書作成

許可番号 受 付 日 受付番号 受 付 者

平成年度 佐倉市営自転車駐車場利用許可申請書
(あて先)指定管理者(一社)日本駐車場工学研究会
佐倉市営自転車駐車場の利用許可を申請します。

利用者 市内 市外
〒: 住所:
氏名: フリガナ:
電話番号: 電話番号2:
生年月日:大正 昭和 平成 西暦 年 月 
性別:男 
区分:一般 高校生以下
利用目的:通勤 通学 その他
 第一希望駐車場コード: 第二希望駐車場コード:
自転車 車両:実用車 軽快車 スポーツ車 その他
メーカー:
車体番号:
車体の色:赤 白 黒 青 銀 緑 その他
防犯登録番号:
原動機付
自転車
第1種(50cc以下) 第2種(51cc~125cc)
登録番号(ナンバープレート):市町村名ひらがな番号
車体の色:赤 白 黒 青 銀 緑 その他
1 利用者の区分が高校生以下のときは、学校の身分証明書を提示してください。
2 収容台数を越える申し込みがあった場合は、先着順(一時受付のみ抽選)となります。
3 申請書の控えとなっております。利用料金を納入する際に持参して下さい。
また、利用料金は手引書で金額を確かめ、つり銭のないようにお願い致します。
4 3月以降の申請で仮シールを受けた方は、料金納入時に仮シールを返還して下さい。

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自転車駐車場利用料金を、次の通り領収しました。
 一般社団法人 日本駐車場工学研究会
(領収日付印のないものは無効)
領収日付印
   月から利用 料金      円

 ※三部印刷してください。